日前，黑龙江省医疗保障局发布2022年第四期典型案例，9起定点医药机构因涉及重复收费、超标准收费、超医保限定支付范围结算、串换项目、虚构诊疗项目、虚构患者住院信息等违法违规行为被处罚。其中，一家民营医院因诱导住院以及伪造医疗文书、虚构诊疗项目、串借医保卡等手段骗取医保基金300余万被暂停医保服务协议，并因涉嫌刑事犯罪而被立案调查。

　　伪造文书骗保300万，一家医院被立案调查

　　根据通报内容：2022年9月，哈尔滨市医保部门与公安部门联合调查核查，发现哈尔滨益圣民医院有限公司存在诱导住院以及伪造医疗文书、虚构诊疗项目、串借医保卡等手段骗取医保基金等违法违规问题，初步查明涉嫌违规使用医保基金300余万元。

　　哈尔滨市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十六条、第四十八条的相关规定做出以下处理决定：暂停哈尔滨益圣民医院医保服务协议；该院涉嫌刑事犯罪，公安机关已经立案调查，目前案件正在进一步侦办中。

　　在本次通报中，另有八家医疗机构因涉及重复收费、超标准收费、超医保限定支付范围结算、串换项目、虚构诊疗项目、虚构患者住院信息等违法违规行为，作为典型案例被通报。

　　一、林口县龙升中医医院存在超标准收费等违法违规问题，涉嫌违规使用医保基金65285.90元。医院主要领导及相关责任人被约谈，追回违规使用的医保基金，并暂停医保服务协议15天，限期整改。

　　二、佳木斯市郊区大来镇卫生院虚构21名患者住院信息用于销毁过期药品，涉嫌违规使用医保基金38913.31元。处罚决定：追回违规使用的医保基金，处医保基金损失金额3倍行政罚款，并将该案移送司法机关处理。

　　三、大庆市让胡路区康乐透析中心存在超标准收费、串项收费、重复收费等违法违规问题，涉嫌违规使用医保基金130.60万元。由于当事人主动改正并赔偿，处理决定：追回违规使用的医保基金130.60万元，对该机构造成的医保基金损失金额从轻处以1倍行政罚款117.90万元。

　　四、双鸭山市宝清县仁爱医院存在串项收费、违规收费、超医保支付范围用药等违法违规问题，涉嫌违规使用医保基金2271064.02元。处理决定：追回违规使用的医保基金2166010.25元，暂停该院服务协议并移送公安机关处理。

　　五、七台河七煤医院有限公司存在过度检查的违法违规问题，涉嫌违规使用医保基金1662403.30元，处理决定：责令改正存在的违规问题，追回违规使用的医保基金1662403.30元。

　　六、鹤岗市平安医院存在串项收费的违法违规问题，涉嫌违规使用医保基金26540元。处理决定：追回违规使用的医保基金26540元，处造成医保基金损失金额1倍行政罚款20331元。

　　七、兰西泓慈医院存在违规收费、超标准收费等违法违规问题，涉嫌违规使用医保基金67806.36元。处理决定：拒付违规使用的医保基金67806.36元。

　　八、大兴安岭光明医院该院存在串项收费、分解收费等问题，涉嫌违规使用医保基金14205.24元。处理如下：追回大兴安岭地区光明医院违规使用医保基金14205.24元，处1倍罚款14205.24元。

　　2022年：全国查处医疗机构40万家，追回医保基金188亿

　　黑龙江医疗保障局此次的通报的骗保典型案例已经该网站今年公示的第四批。随着近年来国家和地方对欺诈骗保行为的严查，从国家医疗保障局到各省地方，每年都会定期披露典型医保违规案例，以达到警示作用。

　　在2023年1月12日举行的全国医疗保障工作会议上，国家医疗保障局公布了2022年医保基金监管的工作结果。报告显示，2022年，全国医疗保障系统全年检查医药机构76.7万家，查处39.8万家，追回医保基金188.4亿元，移交公安司法、纪检监察机关6478家（人）。

　　国家医保局早前的公布的数据显示，2018年至2020年三年间，医保系统联合公安系统共检查定点医药机构171万家次，查处86万家次，追回医保基金348.75亿元。此外据媒体统计，在2021年的医保专项整治行动中，有5000余名犯罪嫌疑人相继落网，而院长、副院长作为医院管理层，受到处理的不在少数。

　　实际上，近年来，全国范围内涉案金额重大、情节严重的骗保案例比比皆是。

　　2020年6月，中央纪委国家监委网站报道了一起涉及千万医保基金和百名党员的骗保案件。调查显示，2013年至2017年，南岸区学府医院通过违规招揽病人、提供虚假诊疗记录、大肆篡改信息数据等手段累计骗取医保基金1429万元。这起因医院骗保引发的腐败案，导致当地133名党员干部、公职人员被查处，多名医院管理层被捕。

　　2020年，青岛市医保局在例行日常夜间检查工作中发现某心脑血管医院医院住院部床位全部空置，但当日仍上报有夜间住院人员及报销治疗、检查、药品损耗等费用，遂调取该院部分病历、药品出入库明细等资料。发现该医院有伪造病历、检查资料、虚假入库、虚假上传药品结算等多项问题。最终医保局会同公安分局对此案进行调查，刑拘7人，逮捕4人，涉案金额1000余万元。

　　2020年底，着名的“太和骗保案”震惊全国。根据调查结果，太和县50家医疗机构不同程度存在违规违法使用医保基金问题，涉及医保基金5795.1万元。其中，太和县第五人民医院等11家医院存在严重欺诈骗保问题，涉及医保基金1387.3万元。阜阳市其他县区也发现涉嫌违规金额4554.4万元。2021年6月公布的处理决定显示，已解除4家涉事医院医保服务协议、吊销《医疗机构执业许可证》，取消14名医保医师资格，追回违规使用基金。全市有9家社会办医疗机构主动申请关停或暂停医保服务协议。

　　2022年2月，北京市医保局公布了一则行政处罚公告，北京前海股骨头医院因欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出，被罚款约1.4亿元，在当时创下监管部门对单个医院骗保处罚的历史纪录。

　　2022年5月，天津宝坻区人民法院发布消息称，某医院院长及实际负责人刘某伙同他人收取群众的社会保障卡，以虚假就医、购药等方式骗取医保基金280余万元，被判有期徒刑10年，并责令其退赔相应医保资金。该案件所涉及的其余104人也受到了不同刑事处罚。

　　2022年4月，福建通报了一批骗保案件，其中厦门市思明康祝门诊部中医科医生胡某山为参保人提供的诊疗服务与医保收费记录不符，涉嫌虚构理疗项目骗取医保基金218673元。依据《中华人民共和国刑法》，厦门湖里区人民法院以诈骗罪，判处胡某山有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚金人民币五万元。

　　2022年1月，因虚构理疗服务、虚构住院（挂床住院）等行为涉嫌欺诈骗保137万多元，东阳市喜洋洋医院被解除医保服务协议，该院院长（实际负责人）杨某某被判处有期徒刑6年，并处罚金30000元；判处副院长邱某某有期徒刑1年9个月，并处罚金8000元；医生郑某某有期徒刑3年、罚金10000元。

　　国家重拳出击，打击骗保“零容忍”

　　不仅仅是上述的巨额骗保案会被重罚，近年来，国家对骗保一直实行“零容忍”的态度，2021年1月，安徽一家医院仅仅因为3461.16元的骗保金额，就被取消了医保定点的资格。

　　为了遏制频发的骗保案件，从国家到地方，定期的专项整治行动一直“重拳出击”，有关规范医保基金使用和打击骗保的相关法律法规也陆续出台和完善。

　　2021年5月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例》开始施行以来，我国医保基金就此走上有法可依的监管轨道。根据《规范条例》规定，有虚假就医、伪造文书、虚构服务项目等骗取医疗保障基金支出的行为的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构相关责任部门暂停甚至解除医疗保障服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

　　2021年12月8日，国家医保局、公安部联合发布了《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知（医保发〔2021〕49号）》，进一步完善了查处骗保工作的过程中，行政执法与刑事司法的衔接机制。《通知》要求，加强医疗保障行政部门与公安机关的协作配合，做好骗取医保基金案件的调查、移送、立案、侦查和查处等工作以及各环节的衔接，形成合力，依法打击骗取医保基金违法犯罪行为。

　　2022年11月，国家医保局、财政部联合制定了《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，于2023年1月1日正式施行。《奖励办法》明确把针对所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围，并结合各地实际情况，规定按照案值的一定比例给予举报人一次性奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元，以调动群众举报积极性，扩大群众举报范围，持续强化社会监督对打击违法违规问题的重要作用，切实织密基金监管网。

　　2022年11月24日，国家医疗保障局再一次发布关于《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（征求意见稿），这已经是国家医保局继2021年12月、2022年6月之后，第三次就此对外公开征求意见。早在2019年7月，国家医保局就印发《医疗保障基金监管飞行检查规程》，并在全国范围内开展了常态飞行检查，取得显着成效，但相关部门认为仍存在一定不足，因此再次发布征求意见稿，以进一步统一和规范飞行检查机制，优化飞行检查工作程序，依法加强医疗保障基金监管。

　　从以上的种种举措不难看出，从政策到执行层面，国家医保局对骗保行为打击“零容忍”的决心之强烈。

　　早前，陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才提醒各级各类医疗机构的工作人员、管理者认真学习医保基金监管的法律、法规、政策，认真履行医保服务协议，紧盯每年打击骗保重点，细化工作措施，夯实工作任务，不断规范医疗服务和医院管理，把医保基金用好，不管医院经营有多困难，切莫动医保基金的歪念头，犯下不可饶恕的罪过。